Un post invitado muy especial de tres pensadores, filósofos y clínicos de muy alto nivel. Mi más sincero agradecimiento a Julian Kiverstein, Laura Rathbone y Mick Thacker por compartir su post con nosotros, para que podamos tener el placer de compartirlo con ustedes.
Tradicionalmente los fisioterapeutas (y otros terapeutas físicos y manuales) se han enfocado en tratar el daño tisular, no a la persona con dolor. Sin embargo, para tratar a la persona, y no solo la parte de ellos que duele, los profesionales necesitan dar sentido a la enormemente compleja experiencia de tener dolor.
Muchos pacientes con dolor crónico lo sienten desde que despiertan hasta el momento en que se quedan dormidos. El dolor penetra en todas las experiencias que tienen del mundo. Su habilidad para trabajar, cuidar de sus hijos, ejercitar y disfrutar de la compañía de amigos puede perderse repentinamente para ellos. En resumen, poco de sus vidas queda sin ser tocado por el dolor. Pueden luchar para sostener la vida que llevaban antes de que el dolor los tome prisioneros. Frente a tal compleja experiencia, los pacientes pueden consultar a los profesionales para poder entender esto.
Los clínicos pueden intentar responder las preguntas de sus pacientes sobre el dolor, utilizando un modelo científico y biomédico del dolor. Puede que hayan entrenado por ejemplo, para pensar en el dolor como un sistema de alarma que avisa de una lesión tisular. Los profesionales utilizan este modelo para explicar a los pacientes lo que están experimentando y cómo será el tratamiento. El problema es que el modelo que se ha enseñado a los terapeutas deja mucho sin explicar, tanto al terapeuta como al paciente.
De acuerdo al popular modelo biomédico, se siente dolor cuando el cerebro alcanza la conclusión de que el tejido corporal necesita ser protegido de una amenaza externa. En el modelo biomédico del dolor son centrales los llamados nociceptores: células nerviosas dedicadas a la detección de daño real o potencial, o inflamación del tejido. El sistema nociceptivo es solo uno de muchos sistemas con los que la evolución nos ha equipado para proteger nuestros cuerpos. El sistema inmune, motor y nervioso simpático también tiene esta función. La experiencia dolorosa es “de alguna manera” el producto de estos múltiples sistemas trabajando juntos.
“De acuerdo al popular modelo biomédico, se siente dolor cuando tu cerebro llega a la conclusión de que los tejidos corporales necesitan protección de una amenaza externa.”
De alguna manera
“De alguna manera” es el concepto del modelo biomédico crucial en este enunciado: ¿Cómo explican la actividad de estos múltiples sistemas la experiencia única y compleja de dolor que experimenta el sujeto? Lejos de ayudar al paciente a darle sentido a su dolor, el modelo biomédico solo amenaza con generar más confusión.
Muchos terapeutas han descartado hace tiempo al modelo biomédico optando por matizar y evitar los principios básicos de este enfoque. Han sugerido en cambio que el dolor es una experiencia compleja formada por componentes biológicos, psicológicos y sociales. Sin embargo, cada uno de estos componentes encierra aún más complejidad. Ambos, el paciente y el profesional, se encuentran inmediatamente con los mismos acertijos que fomenta el modelo biomédico. El problema es comprender como todas estas partes combinadas producen la experiencia compleja del paciente.
Consideremos primero lo que se sabe acerca de la biología del dolor. Los elementos biológicos incluyen el sistema cerebral sensorial-discriminativo que procesa señales somato-sensitivas del cuerpo. Estas señales llevan información acerca de perturbaciones mecánicas, aumentos de temperatura, y concentración de irritantes químicos que actúan en el organismo. Las neuronas que forman este sistema pueden estar cada vez más sensibilizadas e híper-vigilantes tras un trauma. El umbral de activación de este sistema puede descender tras una lesión. Esta sensibilidad incrementada puede traer como consecuencia que la alarma que señaliza una amenaza al cuerpo pueda sonar cuando no hay una amenaza real.
Los sistemas sensoriales-discriminativos del cerebro se distinguen además de los sistemas afectivo-motivacionales. La dimensión afectiva de este sistema es lo que hace el dolor desagradable, una sensación que nos disgusta cuando ocurre. El componente motivacional es lo que mueve a la persona a tomar acción cuando una amenaza al cuerpo, real o potencial, es detectada. Cuando la persona siente dolor es obligada a actuar en formas que le permiten escapar del peligro. El dolor demanda atención, imponiendo una prioridad a los sistemas de acción y toma medidas para evitar el daño.
“¿Cómo explica la actividad de estos múltiples sistemas, la experiencia única y compleja que experimenta el sujeto?”
Una experiencia dolorosa unificada
Una vez distinguidos estos componentes biológicos, se plantea nuevamente la cuestión de cómo se conjugan para producir una experiencia dolorosa, unificada y singular. En una experiencia típica, lo doloroso (el sistema sensorial-discriminativo) y lo hiriente (el sistema afectivo-motivacional) del dolor, no son elementos distinguibles. Las sensaciones de dolor nos afectan fuertemente de forma negativa y al mismo tiempo nos motivan a actuar. Lo que está lista para hacer una persona y como ellos están afectados negativamente es indistinguible de la sensación dolorosa subjetiva que sufre la persona. De alguna manera forman un solo paquete.
La respuesta de estos sistemas fácilmente puede ser desvinculada de los sistemas emocionales y cognitivos – los pensamientos de la persona, creencias, esperanzas y miedos (llamados aspectos cognitivos-evaluativos del dolor). Parte de la experiencia del dolor es lo que uno cree y espera que ocurra cuando uno interactúa con el mundo. Parte de tener dolor tiene que ver con el futuro que uno imagina para uno mismo. Podría ser un futuro en el que uno despierta con dolor diariamente como en nuestro ejemplo inicial. Más aún, el dolor a menudo ocurre en la ausencia de cualquier daño detectable en los tejidos corporales. Se le puede haber dicho a la persona que se lo está inventando, imaginando, buscando los beneficios de la enfermedad o discapacidad sin derecho a ello, pero por supuesto que la persona no lo está inventando. Si la persona dice que tiene dolor, entonces tiene dolor.
No hay líneas marcadas
No hay líneas marcadas entre sensación de dolor, y los propios pensamientos, creencias y expectativas. Consideremos en este sentido la respuesta analgésica a un placebo y nocebo. Después de recibir una píldora que creen que es un analgésico, los pacientes con dolor severo pueden reportar un alivio del dolor significativo. Puede también ocurrir el efecto nocebo, en el que la expectativa de daño o amenaza puede resultar el efecto contrario, una intensidad del dolor percibido aumentada. En la Segunda Guerra Mundial se ha reportado en hospitales que soldados heridos en combate no requirieron tanta analgesia en comparación con los civiles con lesiones comparables. El significado que los soldados daban a sus lesiones parecía jugar un rol en cuanto al dolor que ellos experimentaban. Para los soldados, las lesiones significaban un tiempo fuera del campo de batalla y su posible supervivencia. Para los civiles la misma lesión tenía un significado muy distinto.
La experiencia dolorosa tiene también una dimensión social. El grado de dolor que un niño manifieste dependerá en parte de cuanto hayan reaccionado sus padres en el pasado a su dolor. La cantidad de apoyo social que una persona recibe puede influir también en la intensidad con la que siente el dolor. La presencia de un ser querido puede reducir la intensidad de una experiencia de dolor. El dolor puede también privar a una persona de su lugar en la sociedad. Por miedo a experimentar dolor alguien puede ser incapaz de trabajar o de encontrarse con amigos. Puede no volver participar en actividades recreacionales como el deporte. El dolor provoca aislamiento en la medida en que le lleva a retirarse de la vida social. Puede incluso ser fuente de vergüenza.
Finalmente, existe una dimensión fenomenológica del dolor: la experiencia en primera y segunda persona que el individuo tiene de su entorno y de otras personas cuando sienten dolor. La persona con dolor es tanto un ser biológico como una persona que experimenta un mundo significativo a través de su encarnación en él. La persona puede adoptar estas dos perspectivas de su dolor muy diferentes. Puede experimentar dolor como parte de la realidad vivida o puede relacionarse con el dolor como una perturbación del cuerpo físico.
“Aun así, un terapeuta podría preguntarse: ¿Cuál es el valor de una filosofía del dolor para la práctica clínica? Nuestra respuesta a esta pregunta es que la forma de tratar el dolor de un paciente siempre está implícita, si no explícitamente, informada por un modelo o comprensión de lo que es el dolor.”
El problema de las partes
¿Cómo podemos adoptar estas dos perspectivas tan diferentes sobre un mismo fenómeno, la experiencia dolorosa? Se trata, por supuesto, de una versión del famoso problema filosófico mente-cuerpo: El problema de dar sentido a como el cuerpo físico puede ser también sujeto de experiencias, el pensante de los pensamientos, el sintiente de los sentimientos y el agente de las acciones.
Podemos ver entonces, que tanto el modelo biomédico como el nuevo y mejorado modelo biopsicosocial del dolor conducen a muchas más preguntas de las que son capaces de responder. En su libro Gut Reactions, Jesse Prinz distingue dos problemas que surgen al pensar en la emoción. El dolor también es una reacción visceral, de ahí que surjan estos dos mismos problemas para el dolor.
Al primer problema Prinz lo llamó el problema de las partes. El problema en relación al dolor, consiste en decir cuál de los componentes mencionados anteriormente es realmente una parte esencial del dolor y cuáles son efectos o moduladores del mismo. Si uno adhiere al modelo biomédico, por ejemplo, podría intentar reducir el dolor a los componentes biológicos que hemos descrito anteriormente. Los componentes cognitivos, psicológicos, sociales y fenomenológicos se tratarían entonces como moduladores de estos procesos biológicos. Tal imagen reduccionista conduce a una separación problemática entre lo biológico y lo psicológico, y lo social y lo fenomenológico. Los terapeutas necesitan una filosofía del dolor que evite hacer tales separaciones.
El problema de la abundancia
Al segundo problema Prinz lo llamó el problema de la abundancia. Acabamos de sugerir que todas las dimensiones del dolor descriptas en el modelo biopsicosocial son partes esenciales de la experiencia del dolor. Además, agregaríamos la dimensión fenomenológica y existencial de ser un cuerpo vivo. El problema de la abundancia surge cuando intentamos comprender como estas diferentes partes se sostienen juntas para formar una experiencia del dolor compleja singular. No es de ninguna manera una tarea sencilla entender como estas partes elementales de lo biológico, psicológico, social, existencial y fenomenológico confluyen para formar la experiencia del dolor. Además, se llega al conocimiento de cada uno de estos elementos mediante instrumentos y prácticas muy diferentes. La cuestión de cómo reunir estas distintas formas de conocer en una sola forma de comprensión, tampoco es tarea fácil. Ambas tareas exigen una filosofía del dolor.
¿Cuál es el valor de una filosofía del dolor?
Un terapeuta aún podría preguntarse: ¿Cuál es el valor de una filosofía del dolor para la práctica clínica? Nuestra respuesta a esta pregunta es que la forma en que tratas a tu paciente con dolor es siempre informada implícitamente, si no lo es de forma explícita, por un modelo de comprensión de lo que es el dolor.
Ya hemos expuesto un ejemplo extremo entre los pacientes con dolor crónico. Supón que trabajas con un modelo de dolor que está atado al proceso de detección de daño tisular. La ausencia de dicho daño podría llevarnos a pensar que el dolor crónico tiene alguna causa psicológica de algún tipo. La persona que presenta dolor crónico puede ser tratada con suspicacia, y ser sospechosa de fabricar o, como mínimo, de exagerar el verdadero alcance de su dolor.
Ahora, consideremos una filosofía del dolor que provea una respuesta al problema de la abundancia, integrando diferentes dimensiones del dolor identificadas anteriormente. Tal marco de referencia podría ser valioso por proveer múltiples perspectivas desde las cuales pensar acerca del problema del paciente. Estas diferentes perspectivas pueden brindarnos una serie de herramientas tanto para dar sentido al paciente como para evaluar la efectividad del propio tratamiento. Una filosofía del dolor puede ayudar a los terapeutas a entender como los diferentes factores biológicos, psicológicos, sociales y existenciales influyen los unos en los otros en formas que puedan contribuir a sostener la experiencia de dolor mucho después de que el cuerpo haya sanado.
Ultimo, pero no por ello menos importante, si se tiene una filosofía del dolor que incluya las dimensiones fenomenológica y existencial del dolor, se abre la posibilidad de que el profesional ayude al paciente a encontrar maneras de vivir una vida significativa a pesar de despertarse con dolor cada mañana. El dolor introduce una relación de distanciamiento entre la persona y su cuerpo en el sentido de que el cuerpo ya no es algo que la persona pueda simplemente dar por sentado en sus relaciones con el mundo. El cuerpo ya no “nos ignora en silencio” (“passes us by in silence”) para tomar prestadas las palabras de Satre. El cuerpo se vuelve el objeto de preocupación de la persona.
“Una filosofía del dolor puede así permitir una relación terapéutica diferente con los pacientes. Los terapeutas pueden ayudar a sus pacientes a desarrollar habilidades y capacidades para vivir vidas plenas y ricas que se adapten creativamente a sus dolores”
Encontrando posibilidades para vivir una vida plena
Una filosofía del dolor permite tanto al paciente como al profesional tomar diferentes perspectivas del cuerpo. El especialista puede ayudar al paciente a ver su dolor como parte de su cuerpo físico, pero no necesariamente como definitoria de su realidad vivida. Una persona puede encontrar posibilidades para vivir una vida plena aun mientras ellos están sufriendo dolor. Uno podría pensar que tener dolor excluye vivir bien, pero esto no es necesariamente así. El dolor no necesita ser visto como opuesto y mutuamente excluyente a estar bien y vivir vidas significativas. Por lo tanto, una filosofía del dolor puede permitir una relación terapéutica diferente. Los terapeutas pueden ayudar a sus pacientes a cultivar habilidades y capacidades para vivir una vida plena y enriquecida que se adapte creativamente a su dolor.
Julian Kiverstein, Laura Rathbone y Mick Thacker (2021)
Julian Kiverstein es el investigador principal del departamento de psiquiatría del Centro Médico Universitario de Ámsterdam. Se formó como filósofo, pero ahora trabaja en la intersección entre la filosofía, la neurobiología teórica, la psiquiatría y la ciencia cognitiva incorporada (Embodied Cognitive Science). Ha publicado numerosos trabajos, entre ellos una monografía titulada Extended Consciousness and Predictive Processing: a Third Wave View (Coautor Michael Kirchhoff).
Laura Rathbone es fisioterapeuta y entrenadora y trabaja con personas que sufren dolor complejo y persistente además de otros síntomas. Es profesora invitada de fisioterapia, dolor y atención integral a la persona. Presenta el programa podcast Philosophers Chatting with Clinicians, curates the community reading group Pain Geeks y es parte de Le Pub Scientifique team.
Mick Thacker es profesor de fisioterapia, dolor y rehabilitación en la London South Bank University. Mick ha realizado estudios a nivel de doctorado en los campos de la neuro-immunologia y filosofía del dolor, e investigación post-doctoral en neuroimagen. Es un gran explorador y defensor de una nueva, y mejor comprensión del dolor y de la necesidad de desarrollar nuevas estrategias de gestión del dolor. Esto ha llevado a Mick a desarrollar un interés particular en el Procesamiento Predictivo (PP) y su aplicación para facilitar una mejor comprensión del dolor que afecta a los individuos y a la sociedad en general.
Mi más sincero agradecimiento a Julian, Laura y Mick por compartir este artículo con nosotros en noijam. Como debe ocurrir con el buen pensamiento y escritura filosófica, el artículo desafiará y confrontará, y al mismo tiempo requerirá que se cuestione, piense y reflexione. Son bienvenidos a continuación los comentarios y debates civilizados y constructivos
Si quieres más de Julián, Laura y Mick, podés escuchar una conversación fantástica entre los tres en Laura’s Philosophers Chatting with Clinicians podcast.
Si querés profundizar en Procesamiento Predictivo y Dolor, Mick y Julián, juntos con Michael Kirchhoff han publicado un trabajo histórico titulado Why Pain Experience is not a Controlled Hallucination of the Body, disponible en acceso libre aquí.
Tim Cocks
Nota del Traductor: con “terapeutas” el autor se refiere a todos los profesionales de la salud que traten el dolor, sin distinción. Igualmente se ha traducido por razones culturales a veces la palabra “clinician” como “profesionales” o “terapeutas” y no como “médicos”, “doctores” o “clínicos” para referirse a todos los profesionales de la salud que se dediquen a la atención de pacientes con dolor.
Traducido por Julián Flores.
Julián vive en Buenos Aires, donde es jefe del departamento de kinesiología de un grupo interdisciplinario en el Centro de Atención Integral del Dolor (CAIDBA). Allí trata, educa y apoya a personas con dolor agudo y persistente. También es docente en Kinesiología Geriátrica, Kinefilaxia y Fisiología del Ejercicio en la carrera de Kinesiología de la Universidad Maimónides desde 2018, e inicia una asignatura sobre dolor para estudiantes de grado en 2021. Fue el organizador de las mesas de kinesiología en el Congreso Interdisciplinario del Dolor ADAIDAR 2019, y también es miembro del Grupo Especial de Interés en Dolor (GEID), un grupo emergente destinado a discutir en base a la evidencia actual en kinesiología del dolor (grupo que forma parte de la AAED – capítulo de la IASP en Argentina). Es un apasionado de la educación del dolor y de los actuales avances en el campo, tanto a pacientes como a estudiantes.
También estudia filosofía científica y filosofía de las ciencias, las cuales proporcionan herramientas esenciales para el desarrollo, teorización y revisión de las ciencias, el pensamiento crítico y el razonamiento clínico. Y también es responsable de la adaptación cultural y traducción del curso y el manual de Explain Pain Argentina, y otros recursos relacionados
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